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\documentclass[german,12pt]{article}

\usepackage[latin1]{inputenc}
\usepackage{german}
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\usepackage{a4wide}
\usepackage{babel}

\usepackage{fancyhdr}
\pagestyle{fancy}
\fancyhf{}
\fancyhead[OR]{Login: \hspace{25mm}}
\fancyhead[OL]{Ausgef�llt am \hspace{30mm} durch}
\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}% Keine Linie

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\begin{document}

\begin{minipage}{25mm}
  \includegraphics{penguin.eps}
\end{minipage}
\begin{minipage}{8cm}
  \vspace{15mm}
  spline \\
  studentisches projekt linux netzwerk
\end{minipage}

\section*{Verpflichtungserkl�rung}

Die Antragstellerin/ der Antragsteller versichert,

\begin{enumerate}
  \item Mitglied des Fachbereichs Mathematik/ Informatik der FU Berlin
        zu sein,
  \item die Kapazit�ten des Linux-Pools nur f�r Zwecke der Studien-
        und Forschungst�tigkeit am Institut zu nutzen,
  \item den Rechnerbetrieb des Institutes nicht mutwillig zu st�ren
        sowie
  \item die Ger�te des Projektes sorgsam zu behandeln und jede
        Besch�digung oder St�rung unverz�glich mitzuteilen.
\end{enumerate}

Die Antragstellerin/ der Antragsteller verzichtet auf Schadensersatzanspr�che
gegen�ber LeihgeberInnen von Ger�ten und anderen Nutzungsgegenst�nden. \\
~

Bei Verst��en gegen die Punkte 1 - 4 wird die Benutzungserlaubnis entzogen.

\begin{minipage}{7cm}
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  Name
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\begin{minipage}{7cm}
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  Vorname
\end{minipage}

\begin{minipage}{7cm}
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  Stra�e
\end{minipage}
\hfill
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  \vspace{2pt}
  PLZ und Ort
\end{minipage}

\begin{minipage}{7cm}
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  ~
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  \hrule
  \vspace{2pt}
  Telephonnummer
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
  \vspace{15mm}
  ~
  \vspace{4pt}
  \hrule
  \vspace{2pt}
  Account am Fachbereich
\end{minipage}

~\hfill
\begin{minipage}{9cm}
  \vspace{2cm}
  ~
  \vspace{4pt}
  \hrule
  \vspace{2pt}
  Datum und Unterschrift
\end{minipage}
\hfill~

\end{document}