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\documentclass[german,12pt]{article}
\usepackage[latin1]{inputenc}
\usepackage{german}
\usepackage{graphicx}
\usepackage{a4wide}
\usepackage{babel}
\usepackage{fancyhdr}
\pagestyle{fancy}
\fancyhf{}
\fancyhead[OR]{Login: XXXACCOUNTXXX}
\fancyhead[OL]{Ausgef�llt am XXXDATUMXXX durch XXXSPLINEXXX}
\renewcommand{\headrulewidth}{0pt}% Keine Linie
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\begin{document}
\begin{minipage}{25mm}
\includegraphics{penguin.eps}
\end{minipage}
\begin{minipage}{8cm}
\vspace{15mm}
spline \\
studentisches projekt linux netzwerk
\end{minipage}
\section*{Verpflichtungserkl�rung}
Die Antragstellerin/ der Antragsteller versichert,
\begin{enumerate}
\item Mitglied des Fachbereichs Mathematik/ Informatik der FU Berlin
zu sein,
\item die Kapazit�ten des Linux-Pools nur f�r Zwecke der Studien-
und Forschungst�tigkeit am Institut zu nutzen,
\item den Rechnerbetrieb des Institutes nicht mutwillig zu st�ren
sowie
\item die Ger�te des Projektes sorgsam zu behandeln und jede
Besch�digung oder St�rung unverz�glich mitzuteilen.
\end{enumerate}
Die Antragstellerin/ der Antragsteller verzichtet auf Schadensersatzanspr�che
gegen�ber LeihgeberInnen von Ger�ten und anderen Nutzungsgegenst�nden. \\
~
Bei Verst��en gegen die Punkte 1 - 4 wird die Benutzungserlaubnis entzogen.
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXNNAMEXXX
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\hrule
\vspace{2pt}
Name
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXVNAMEXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Vorname
\end{minipage}
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXSTREETXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Stra�e
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXPLZXXX XXXORTXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
PLZ und Ort
\end{minipage}
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXTELEPHONXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Telephonnummer
\end{minipage}
\hfill
\begin{minipage}{7cm}
\vspace{15mm}
XXXINFACCOUNTXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Account am Fachbereich
\end{minipage}
~\hfill
\begin{minipage}{9cm}
\vspace{2cm}
XXXDATUMXXX
\vspace{4pt}
\hrule
\vspace{2pt}
Datum und Unterschrift
\end{minipage}
\hfill~
\end{document}
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